病例描述:治疗下降;不随意承诺
茱莉亚是一名18岁的高三学生，患有重度抑郁症。一位老师发现她坐在学校的浴室里，手里拿着一瓶没有开过的强效止痛药，她没有处方。当老师试图和她谈谈发生了什么事时，她坚持说:“我什么也不打算做。让我一个人静一静，假装什么都没发生过。”学校心理学家被请来，评估后表示担心可能有自杀的想法。茱莉亚不再是未成年人了，她不希望父母打电话给她，也不愿意去看她的常规医生，但不情愿地同意去看你，你是学校心理学家推荐的一名青少年医学认证家庭医生。茱莉亚脾气暴躁，但能言善辩。她声称，对她的抑郁症的治疗总是导致比抑郁症更严重的症状，并拒绝考虑额外的诊断测试或治疗方案。她坚称，尽管“每个人有时都想结束它”，但她并没有认真考虑过自杀。
你该怎么办?
病例探讨:治疗下降;不随意承诺
了解事实:
进一步的事实调查可以极大地阐明这种情况。你能说服茱莉亚自愿允许分享她以前的儿科和其他健康记录，或者允许你和其他治疗过她的医疗服务人员合作吗?过去使用过什么治疗方法?你能探究她与父母和家人的关系吗?如果父母和家人支持你，你能鼓励她允许他们加入吗?你能知道她最近的沮丧情绪是由什么社交场合引起的吗，还是没有明显的诱因?
确定理想之间的矛盾。
在这种情况下，紧张局势加剧的事实是，治疗医生与患者没有历史关系，患者仍然非常年轻，虽然不是法定未成年人。
- 自主vs .自治。随着时间的推移，你没有比较的基础来评估朱莉娅所表达的观点是否与其他人一致。此外，虽然法律规定18岁即为童年的结束，但事实上不同的年轻人大脑发育的速度是不同的。从道德上讲，你可能觉得有必要在最大程度上“满足茱莉亚的现状”。评估成年人真正的决策能力，以评估对副作用的抱怨和自杀意念的严重性，可能也很重要。
- 自主与慈善。茱莉亚明确表示拒绝进一步的评估和治疗，这似乎与为病人做最好的事情不一致。因此，如果她的家人看起来既了解情况又支持她，那么她排除家庭支持的愿望也可能是如此。
- 自主权与保密规范。尊重与保健提供者共享的敏感健康信息的保密性，与尊重病人作为个人密切相关。在这种情况下，您可能会在维护患者机密和坚持将察觉到的危机告知父母或以前的医疗保健提供者等关键支持者之间感到紧张。
- 精神疾病的特殊危害。这种情况特别严重，因为你可能感到的最大伤害，自杀，将是灾难性的。
识别选项:
- 试着争取茱莉亚在更广泛的信息共享，诊断和治疗方面的自愿合作。
- 尊重茱莉亚不治疗和保密的意愿，但让她知道，如果她继续感到沮丧，你总是愿意和她谈谈。
- 告诉茱莉亚，因为你担心她可能会伤害自己，可能会错过改善治疗的机会，如果她不“自愿”允许分享过去的医疗记录，你会考虑强制措施，比如要求法官批准非自愿治疗，并通知她的家人。
- 向法院申请72小时紧急精神评估的非自愿承诺，要求法院监护人通知家属，并寻求过去的医疗记录。
- 其他的吗?
实践预防性伦理:避免严格困境的潜在策略。
- 你可以鼓励有严重精神病史的儿科患者，在一个相对稳定的时期，当他们接近法定未成年期的尾声时，制定一份精神病学预先指示，概述他们希望在精神健康紧急情况下与谁共享信息，以及是否有任何情况下他们希望除自己之外的人接管他们的监护，如果有，是谁。
- 在保证患者安全所需的最短时间内保持非自愿承诺。
- 回顾和病人讨论你的决定，承认你很遗憾没有找到非强制性的方法来保证病人的安全。
如果你把这个案例解释为一个严格的两难困境，你如何将侵权最小化?
如果你决定寻求非自愿承诺和强制评估/治疗，你如何减少/修复侵权?
如果你使用精神科的预先指示来批准非自愿的承诺和强制治疗:
•当你认为病人病情比较稳定时，要承认这一点，并询问病人回想起来，你的解释是否符合病人的意图。
2020年5月20日