Karen Peterson-Iyer的《Reflections》
的Ana Lopez案例这位来自墨西哥南部瓦哈卡州(Oaxaca)的移民，让病人和医疗服务提供者之间可能存在的深刻文化差异变得更加明显。对于大多数病人，甚至是说英语的病人来说，医院本身就有点像一个有着独特“文化”的异乡。它有自己独特的着装风格(医院的手术服、白大褂)、语言(技术、医学词汇，主要通过医疗病历系统进行交流)、领导层级(那些拥有最多医学专业知识的人拥有最大的权威)，甚至推理风格(强调信息的隐私和作为决策者的患者个人的知情同意)。这种临床“文化”的存在并不一定不符合医学的目标——例如，如果可能的话，通过治愈病人的疾病或损伤来减轻病人的痛苦。但它确实可能导致患者和提供者之间的“文化”差距。当像安娜这样的病人来自与美国主流社会截然不同的文化背景时，这一点尤其明显。安娜经历的这种差距不仅体现在语言上，还体现在医疗实践和信仰上，以及她的整体脆弱性和赋权水平上。
安娜很可能因为自己在农村、以社区和家庭为中心的生活与她所处的官僚主义和高科技医院环境的迫切需求之间的尖锐并列而失去了力量。正如纳亚明·马丁内斯在她对这个病例的评论中指出的那样，安娜和她的家人很可能不熟悉诸如“剖腹产”、“新生儿脑病”、“新生儿重症监护病房”等专业术语。此外，安娜的情况尤其困难，因为她的主要语言是一种几乎没有医疗服务人员会说的语言，而且这些医疗服务人员中的许多人肯定会错误地认为安娜会说西班牙语。
安娜来自墨西哥移民农场工人的一个亚社区，Mixtecs，这个社区在美国迅速发展，尤其是在加利福尼亚州。虽然很难获得确切的数字，但1995年在圣地亚哥县进行的一项调查发现，40%的移民农场工人说土著语言，而不是西班牙语。1在墨西哥本土工人中，Mixtecs是最大的单一民族;据估计，他们占农业劳动力总数的5- 10%。2米斯特克语言和文化远早于西班牙人征服墨西哥，今天大约有50万说米斯特克语的人，其中近五分之一的人至少有一段时间在美国生活过。像安娜一样，许多人是文盲，大多数人既不会说英语也不会说西班牙语。作为一个群体，他们集中在美国劳动密集型农业中，例如浆果、西红柿、葡萄、核果、柑橘和切花。3.
大多数像安娜这样的农业移徙工人生活在贫困中，往往是极端贫困，他们和他们的家人遭受着各种急性和慢性健康问题的严重影响。美国劳工统计局发现，在所有职业群体中，农场工人患化学品相关疾病的比例最高。4农场工人接触农药与某些癌症和出生缺陷的不成比例的高发病率有关。5此外，与热有关的疾病和死亡在农场工人中很普遍，例如最近玛丽亚·伊莎贝尔·瓦斯克斯·希门尼斯(Maria Isabel Vasquez Jimenez)的死亡(死于脱水和中暑)，她是一名17岁的农场工人，从瓦哈卡州移民到加州中央山谷采摘葡萄。玛丽亚(和安娜一样)当时也怀孕了，在工作了好几个小时后，几乎没有水和阴凉的地方，她病倒了。6尽管存在这些危险，但针对农场工人的州或联邦工作场所安全预防措施相对较少;即使法规确实存在，它们也经常被农业行业忽视。
在医疗环境中，作为米斯特克移民的安娜面临的最大障碍是语言翻译。一般来说，语言障碍会导致误诊、延误和较差的医疗护理、不适当的药物治疗和不必要的(或逾期的)住院治疗。东谷医院没有训练有素的Mixteco口译员，这并不奇怪;但是，正如其他评论过这个案例的人所指出的那样，工作人员当然应该尽一切努力从医院外联系专业翻译，这样他们就可以与安娜及其家人进行全面有效的沟通。至少，医院可以在安娜的孩子留在新生儿重症监护室的相对较长一段时间内找到一名翻译。
由于安娜的情况被列为紧急情况，剖宫产和其他手术可能并不需要她的同意。然而，她仍然不应该同意假定从她默认的态度。也就是说，她的默许可能更多地表明了她的恐惧、她缺乏理解，或者她希望尊重她的保健提供者的权威，而不是她实际同意所建议的程序。根据移民临床医生网络，墨西哥农场工人作为病人，不太可能要求澄清或不同意医生的诊断或治疗建议。7卫生保健提供者，如果他们真的想寻求知情同意，必须朝着融合这些文化细微差别的方向前进。同样，安娜的丈夫雨果对护士试探性的态度可能表明了对护士权威的尊重;他“礼貌地拒绝”了护士让他们去自助餐厅的建议(以及随后的沉默)，实际上可能是由于缺乏经济来源来支付自助餐厅的食物而感到尴尬。
在其他方面，财务问题也在这种情况下发挥了显著作用。事实上，安娜和她的家庭都很穷，这意味着她获得产前护理的机会显然是断断续续的。她接触农药是她低工资工作的副产品，她可能永远无法确定这种接触是否与她孩子的医疗问题有关。在全国乃至全球范围内，像这样的环境健康问题对于像安娜这样的贫困社区尤其令人担忧，因为在这些社区，环境危害往往不成比例地集中。至于她的丈夫雨果(Hugo)，因为担心失去工作(以及工作带来的收入)，他没有在儿子出生时在场，很可能影响了他在儿子在新生儿重症监护室照顾期间可靠地在场的能力。由于雨果是家中唯一会说西班牙语的人，他有限的时间安排导致了安娜的沟通问题;也就是说，她必须把她的口头交流限制在雨果可能在场的时候。该案件没有具体说明东谷医院是否会延长工作时间，适应像雨果这样的时间表，但这是此类医院解决家庭成员只能有限地接触医院工作人员问题的一种可能方式。
由于安娜因怀孕和生产而住院，在社工的帮助下，她最终获得了医疗补助;但许多没有合法身份的患者无法这样做。此外，即使像安娜这样的病人能够签约参加医疗补助计划赞助的项目，医疗补助计划的低报销率往往使他们很难找到能为他们提供医疗服务的医生和机构。安娜的无证身份显然让她在申请医疗补助前犹豫不决，大概是担心被驱逐出境。这种焦虑和被剥夺权利是如今生活在美国“雷达之下”的无证人员的现实生活;这种动态可能导致医疗资源利用不足。根据兰德公司(RAND Corporation)最近的一项研究，无证移民的医疗费用份额大约是他们数量应得的一半。8
事实上，一些像安娜这样的移民可能会用各种民间治疗方法补充甚至有时取代西方的临床医疗。安娜的家人想要带来一个抑或帮助治愈她的儿子是墨西哥移民社区中一股强大的暗流的一部分，尤其是土著墨西哥人。一个抑或是一种身体或精神疾病的治疗者，往往得到社区的高度尊重。他或她可能会使用古老的技术，包括草药或咒语;或者，就像安娜的孩子一样，可以进行“卵子净化”——将一个完整的卵子经过病人的身体，以释放不健康的能量，帮助病人康复。结合这种治疗方法——尤其是只要它不会直接损害像安娜这样的婴儿的医疗需求——将是医院工作人员尊重和尊重安娜的文化背景和信仰体系的重要方式。这反过来势必会增强安娜的力量，使她能够在宝宝的持续健康中发挥更积极的作用。相反，护士的尖锐反应虽然毫无疑问是出于好意，但很可能产生了相反的效果，进一步削弱了安娜和她的家人的力量，同时无意中贬低了他们的欲望和整体信仰体系。
这就引出了我要在这里讨论的安娜案例的最后一个方面:患者脆弱和赋权的首要问题。在美国的临床医疗体系中，让病人茁壮成长的素质——财政资源、理解复杂医学术语的能力、清楚地(用英语)表达自己愿望的能力，以及倡导自己需求的倾向——在大多数情况下，都是像安娜这样的病人所缺乏的，安娜是一个年轻、贫穷、文盲的移民。在美国医院里，“理想的”病人是一个坚强而能言善辩的独立决策者，能够就复杂的医疗方案进行协商。按照这种期望，安娜确实是脆弱的，值得我们的同情和关心。
然而，安娜需要的不仅仅是同情;她也需要尊重和授权。她不仅仅是一个贫穷脆弱的少女;她很可能是一位勇敢的女性，为了为自己和家人寻求更好的生活，她忍受了巨大的困难。此外，即使在医院的环境中，安娜和她的家人也有勇气去寻找他们需要的资源，以促进她的孩子的愈合。正如丽贝卡·海丝特(Rebecca Hester)在她对这个案例的评论中指出的那样，这表明安娜并没有“缺乏”什么东西，而是用她自己的文化和世界观所赋予的工具，对她的孩子和她自己的幸福做出了强烈的承诺。
安娜赋权的两个重要来源是她的家庭和社区关系。对于移民来说，家庭是一种巨大的力量来源，特别是对于来自墨西哥等地的移民来说，在那里，家庭的价值familismo(依恋、忠诚和对家庭义务的承诺)不可否认地以无数种方式融入了文化。对安娜来说，利用她的家庭和社会关系是一种在极其困难的情况下恢复力量的方法。医院工作人员应尽其所能促进和尊重这些关系。书面案件没有详细说明医院工作人员为Ana的家人提供的住宿水平;当然，这在不同的医院和诊所会有很大的不同。然而，东谷医院的目标是治愈安娜和她的孩子，减轻他们的痛苦，工作人员必须注意尊重家庭和社区关系，这很可能是安娜如何理解自己和她的义务的核心。这可能意味着为家庭探访提供延长时间的安排，或安排有翻译在场的家庭会议，或设法适应公共习俗，如传统治疗师的来访。
东谷医院的员工是否称职?也许吧——考虑到西方医学毫无疑问的文化假设。他们在乎吗?看起来的确如此。他们征求安娜的同意了吗?由于有严重的语言障碍，他们试图这样做。但是，正如马克·图齐(Marc Tunzi)在他对这个病例的评论中优雅地指出的那样，这不是医院工作人员的问题做了这是有问题的;这就是他们失败的要做的事情。他们并没有特意去找一个Mixteco解释器。他们没有花时间去了解安娜和她家人要求的更多治疗方法。他们并没有暂停判断足够长的时间来考虑安娜的要求可能是有道理的，从她自己的文化角度来看。采取这些步骤将表明一种更加开放和对话的方法，在面对诸多挑战时，这将在很大程度上支持和赋予安娜力量。
1Seth Mydans，《农业最底层移民的新浪潮》，《纽约时报》，1995年8月24日。
2《农场工人正义》，2007年。
3.Mixteco/土著社区组织项目，访问地址:访问这里
4美国劳工统计局，52 Fed Reg. 16050(1987)。
5Mills, P，“1987-1997年美国联合农场工人的癌症发病率”，美国工业医学杂志40 (2001):596-603;和Vincent F. Garry等人，“农药施施者，生物杀剂和明尼苏达州农村的出生缺陷”，环境健康展望104(1996年4月):394-399。
6加兰斯·伯克，《农场工人的死亡促使加州改革的呼吁》，美联社，2008年6月5日。
7纽约农业医学与健康中心，移民临床医生网络，2006年。
8凯文·萨克，“非法农场工人在阴影中求助于医疗保健”，《纽约时报》，2008年5月5日，第A1和A14页。
